Лечение ишемического инсульта

Основные принципы медикаментозной терапии в острейшую фазу ишемического инсульта. Выборка тематического материала на тему: лечение инсульта, из печатных и электронных изданий. Надеюсь, что данный материал будет полезен для врачей линейных бригад Скорой помощи.

Рециркуляция, реперфузия

Рециркуляция (реперфузия) – это мероприятия в лечении инсульта, направленные на восстановление кровотока в зоне ишемии мозга.

Методы рециркуляции в лечении инсульта

а) восстановление системной гемодинамики
б) медикаментозный тромболизис
в) гемангиокоррекция – нормализация реологии крови и сосудистой стенки (проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, вазоактивными и ангиопротекторными средствами)
г) сосудистая хирургия

Для восстановления системной гемодинамики при ишемии мозга проводится активная инфузионная терапия.
В острейшей стадии инсульта рекомендуется включение препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала, сорбитола а так же, корректоры гипергликемии и алкалоза.

Схема инфузионной терапии инсульта

1 сутки лечения инсульта
Рефортан (гекодез) 500,0 – 1000,0
Реосорбилакт 200,0 – 400,0

На 2 – 3 сутки
Гекодез 400,0
Реосорбилакт 200,0
Темп введения 1.5 – 2 мг/кг час.

Схема антиагрегантной терапии инсульта

Дипиридамол 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (0,01 г) в/в 2,0 – 4,0 в сутки

(Синонимы:
Курантил, Персантин, Ангинал, Антистенокардин, Априкор, Кардиофлукс, Корибон, Корозан, Короксин, Дилкор, Диринол, Новодил, Падикор, Перидамол, Стенокардил, Транкокард, Вадинар, Вискор, Тромбонин, Парседил, Пенселин.)

При назначении дипирадамола следует обратить внимание на:

• Имеются данные, что при в/в введении может наблюдаться неравномерное перераспределение кровотока в коронарных сосудах (“феномен обкрадывания”)
• При парентеральном введении нельзя допускать попадания раствора под кожу (возможно раздражение тканей).
• Не следует вводить внутривенно при преколлаптоидных состояниях и коллапсе
  Нельзя смешивать в одном шприце дипиридамол с другими препаратами (возможно выпадение осадка).

Аспирин содержащие препараты в лечении инсульта

После однократного приема, аспирин, уже в течение 1 часа начинает оказывать антиагрегантное действие, ингибировать спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов, подавляет синтез простагландинов, уменьшая тем самым, отек в месте аварии

Аспикард, аспирин кардио (ВАYЕR) назначают 1 раз в сутки: 100 - 300 мг.
Препараты имеют защитное покрытие, которое защищает слизистую пищеварительного канала.

Кардиомагнил: 150 мг (75 мг - 2 таблетки кардиомагнила в первый день лечения), далее – 75 мг (1 таблетка кардиомагнила) 1 раз в день.

Таблетку кардиомагнила запивают небольшим количеством воды. При необходимости таблетки разжевывают или измельчают. Рекомендуется употреблять после приема пищи. Длительность лечения определяется врачом индивидуально в зависимости от клиники, показаний и степени тяжести заболевания.

Тиклопидин : 0,25 два раза в день
Тиклопидин вызывает торможение агрегации тромбоцитов, вызванную коллагеном, эпинефрином, тромбином и фактором активации тромбоцитов, снижает уровень фибриногена в плазме крови.
Выпускается в таблетках по 0,125 и 0,25.

При аритмии рекомендован фраксипарин по 0.3 – 0.6.

Нейропротекция в лечении ишемического инсульта

Нейропротекция - поддержание метаболизма мозга при инсульте и защита от повреждений. Использование нейропротекторов обеспечивает увеличение длительности периода выживания нейронов в условиях острой ишемии мозга, а в некоторых случаях, добиться торможения механизмов реакции ишемического ответа.
Основная стратегия нейропротекции при инсульте – активируя неспецифическую устойчивость к гипоксии обеспечить:

1. Восстановление адекватной перфузии тканей мозга
2. Устранение токсического действия гипоксии на мозг

Принципы нейропротекции в лечении инсульта

1. Восстановление и поддержание гомеостаза в зоне ишемии
2. Медикаментозная защита мозга при инсульте
3. Немедикаментозная нейропротекция:
   • гипербарическая оксигенация
   • церебральная гипотермия

Схема медикаментозной нейропротекции

Цераксон (цитиколин) стабилизирует мембрану нейронов, таким образом , снижает степень отека головного мозга.

Первые 3-е суток после инсульта
1000 мг цераксона растворяют в 200.0 NaCl 0.9% . Скорость в/в инфузии – 40 - 60 капель в минуту. Введение дважды в сутки с интервалом в 12 часов.
С 4 суток переходят на двукратное введение 500мг цераксона с интервалом 12 часов.
Курс парентерального введения препарата 14 дней.
Максимальная суточная доза 2г

Мексидол – 400мг развести в 200.0 NaCl 0.9% . Скорость в/в инфузии – 40 - 60 капель в минуту. Препарат вводится 1 раз в сутки. В/в инъекции делают в течение 4 дней, затем переходят на в/м, по 0.1 г 3 раза в день. Длительность лечения 2 – 6 недель, с постепенной отменой препарата.

Мексидол - мембранопротектор, обладающий антигипоксическим, стресспротекторным и ноотропным действием. Механизм действия обусловлен антиоксидантным и мембранопротекторным свойствами. Мексидол улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Клинически доказано, что выраженный эффект при инсульте, дает комбинация ноотропов и противоотечных:
Цераксон + L-лизина эсцинат + Мексидол

Бивофлавониды в лечении инсульта

Корвитин положительным образом влияет на региональное кровообращение, улучшает микроциркуляцию без заметных изменений тонуса сосудов, повышает реактивность микрососудов.
Корвитин нормализует церебральную гемодинамику при ишемических поражениях, уменьшает коэффициент асимметрии мозгового кровотока при ишемическом инсульте.

Схема лечения корвитином инсульта

в 1-е сутки
Корвитин вводится в/в 0,5 г сразу после госпитализации, через 2 ч и через 12 ч

на 2-е и 3-е сутки
Корвитин вводят в дозе 0,5 г 2 раза в сутки с интервалом 12 ч

в период с 4-х по 10-е сутки
Корвитин вводят в дозе 0,5 г 1 раз в сутки.

Приготовление р-ра Корвитина для в/в инфузий

15 мл NaCl 0.9% вводят во флакон с Корвитином и полностью лиофилизированный порошк. Образовавшийся во флаконе р-р переносят в емкость с 35 мл NaCl 0.9% . Общий объем приготовленного инфузионного раствора — 50 мл.

Противоотечная терапия при инсульте

Осмотические диуретики в лечении инсульта

Считается, что в идеале, осмодиуретический препарат должен обладать следующими основными свойствами:
1)диуретическое средство должно свободно распределяться в организме, но не проникать через гематоэнцефалический барьер;
2) диуретическое средство должно быть биологически инертным,
3) диуретическое средство должно относительно быстро выводиться из организма через почки
4) Диуретик должен улучшать реологические свойства крови и увеличивать ОЦК

Маннитол (молекулярная масса-180) обладает всеми из этих качествами. Он не проникает в норме через гематоэнцефалический барьер, биологически инертен, экскретируется с мочой и уменьшает вязкость крови.

За счет повышения осмотического давления плазмы и фильтрации без последующей канальцевой реабсорбции, маннитол приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Повышая осмолярность плазмы, маннитол вызывает перемещение жидкости из тканей (в частности, глазного яблока, головного мозга) в сосудистое русло. Содержание воды в головном мозге при этом снижается в среднем на 4-6% , в основном за счет жидкости из белого вещества головного мозга интактного полушария.

При длительном применении высоких доз маннитола (1-2 г/кг), особенно на фоне нарушенной целостности ГЭБ и при его введении в виде длительной постоянной инфузии, возможно проникновение маннитола в интерстиций мозга. При дальнейшем его накоплении происходит реверсия осмотического градиента, повышение содержания воды и усугубление отека мозга - так называемый феномен “отдачи”.

Маннитол : вводится в виде быстрой (15-20 минут) в/в инфузии 20 % раствора. Средняя доза составляет 0,5-1 г/кг массы тела.
При этом предпочтительно использовать болюсное (дискретное ) введение маннитола, что уменьшает частоту развития феномена “отдачи” по сравнению с постоянной инфузией больших доз маннитола.

Подготовка к инфузии маннитола: лиофилизированную массу растворяют непосредственно перед использованием водой для инъекций или 5% раствором декстрозы. Перед введением препарат подогревают на водяной бане до температуры 37 град.

Капилляростабилизирующие средства в лечении инсульта

L-лизина эсцинат: 10 мл препарата разводят в 15-50 мл 0,9% натрия хлорида и вводят только внутривенно!
L-лизина эсцинат нормализуя сосудисто-тканевую проницаемость, оказывает противоотечное, противовоспалительное и обезболивающее действие. Препарат повышает тонус сосудов, оказывает умеренный иммунокорригирующий и гипогликемический эффекты.
Выпускается в ампулах 0,1% - 5.0.

Сопутствующими действиями нейропротекторов

Гипервентиляция

Гипервентиляция с целью достижения гипокапнии (pCO2артериальной крови 20-35 мм рт. ст.) и снижения мозгового кровотока

This entry was posted on Вторник, Ноябрь 29th, 2011 at 15:11 and is filed under Инсульт, Скорая помощь. You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 feed. You can skip to the end and leave a response. Pinging is currently not allowed.