Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 144см, вес 72кг. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по женскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, изменение формы суставов не выявлено. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделе в полном объеме. Движения в суставах сохранены. Мышечная система: на левой половине тела - мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На правой: гипотонус, гипостезия. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16/мин. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы. Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 65 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 150/100 мм. рт. столба. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, не напряжен. Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1-1,5см кнаружи от среднеключичной линии. При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка, относительной и абсолютной тупости сердца. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы. Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей.
Лекарственные препараты Первого ряда - при длительном приеме должны отвечать требованиям: 1. Не задерживать жидкость в организме 2.Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен 3.Не угнетать ЦНС 4.Не провоцировать рикошетную гипертонию. РЕКОМЕНДАЦИИ Соблюдение режима сна, физической нагрузки. уменьшение эмоциональной нагрузки. наблюдение невропатолога по месту жительства. контроль давления. регулярное курсовое лечение. Санаторно-курортное лечение ПРОГНОЗ В отношении жизни и трудоспособности больной, при соблюдение лечения, рекомендаций (ЛФК, отдых, нормированный рабочий день, избежание стрессовых ситуаций), направленных на симптоматическую терапию - благоприятный. 17
Общий анализ крови (4.02.03.): Гемоглобин- 117/л Лейкоциты- 4.4 109/л СОЭ- 10мм/ч Э п/я с/я Л М 5 1 59 30 5 ВИЧ – отрицательный. Реакция Вассермана – отрицательная. 2.Общий анализ мочи Цвет – соломенно-желтый Прозрачная Реакция кислая Белок отриц. Лейкоциты 1-2 Эритроциты – 4-8 Плоский эпителий – 2-4 Анализ крови на сахар ( 4.02.03.): 3.2 ммоль/л 3. ЭКГ. ВЫВОД: ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. На оснований данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде. Консультация окулиста Глазное дно: ангиопатия сосудов сетчатки. ДЗН бледнорозового цвета.границы четкие, склероз, вены расширены I-II ст. Ds: ангиосклероз сетчатки. Консультация кардиолога Диагноз: ГБ III ст, риска IV Рекомендовано: Эналаприл 10 мл 2 р в день Гипотиазид 12.5 мл в день Атенолол 25 мл 2 р в день Контроль АД ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ- на основании неврологического статуса: правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия, правосторонняя гипотония - основываясь на заключении КТ от 12.03.08: можно сделать вывод, о том, что патологический очаг локализуется в левой половине коры больших полушарий. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методов исследования, а также жалобы больной: на головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в правой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области. Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту, онемение в левой руке, голени, общую слабость, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена нервная система, система органов кровообращения. На основе анамнеза заболевания и топического диагноза и дополнительных методов обследования, можно поставить клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опухолей. Дифференциальные критерии Геморрагический инсульт Ишемический инсульт Рвота Более 50% Редко (2-3%) Дыхание Аритмичное, клокочущее Редко нарушено при полушарных очагах Пульс Учащен до 80-100 Может быть учащен, мягкий. Параличи, парезы конечностей Гемиплегия с гиперрефлексией, гориетонии. Неравномерный гемипарез, м. нарастать до гемиплегии. Патологические симптомы Чаще двусторонние, более выраженные контралатерально очагу. Односторонние. Менингеальные симптомы Часто. Редко. Из данных приведенных в таблице следует вывод, что по описанной клинике подходит только ишемические инсульты, атрофия головного мозга.
