Метаболические цитопротекторы в лечении пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт

Метаболические цитопротекторы в лечении пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт

ГУ «Институт геронтологии АМН Украины»,

Клиническая больница «Феофания»

Авторы

С. М. Кузнецова, М. С. Егорова, Н. И. Романенко

Введение

Представления о роли и месте заболеваний сердца в патогенезе острых ишемических нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) формировались в течение многих лет. Внедрение в широкую клиническую практику ультразвуковых методов исследования привело к увеличению обнаружения эмбологенной патологии сердца до 40-50% у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом (ИИ) [7, 8, 12, 18, 19]. Соответственно, были пересмотрены представления о частоте кардиогенной эмболии, доля которой среди всех причин развития ишемических инсультов возросла, по данным различных авторов, в среднем до 30-35%. При этом наибольший удельный вес среди причин кардиоэмболического инсульта в пожилом и старческом возрасте имеет неревматическая фибрилляция предсердий [9 – 16].

У пациентов, перенесших ИИ, сохраняется гипоперфузия головного мозга, снижается уровень метаболических процессов, сужается биохимический диапазон антиоксидантной системы, и степень этих изменений определяет формирование постинсультных синдромов и интенсивность восстановления нарушенных функций [10, 17]. В системе восстановительной терапии пациентов, перенесших ИИ, значительное место отводится препаратам с мультимодальным действием [4, 11]. В связи с этим, особый интерес представляет разработка и внедрение в клиническую практику препаратов комбинированного действия, одновременно влияющих на различные патогенетические механизмы инсульта и процессы восстановления [1, 5, 14].

К препаратам с сочетанным влиянием на метаболизм миокардиоцитов и нейронов относятся антигипоксанты (витамины В6 и К3, соли янтарной кислоты, некоторые производные ГАМК, глутаминовая кислота, малаат натрия, цитохром С, АТФ, рибоксин, натриевая соль АДФ, фосфокреатин, перфторан и др. ) [1]. До настоящего времени нет единой классификации антигипоксантов. Причина заключается в разнообразии химических классов препаратов, механизм действия которых не всегда изучен. Однако, на современном этапе перспективными путями восстановления энергообеспечения клеток в условиях дефицита кислорода представляется ограничение окисления жирных кислот и стимуляция метаболической цепи цикла Кребса. Последний эффект может быть достигнут только при использовании сукцинатсодержащих лекарственных веществ, в частности, мексикора (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) [1 –3 ] (рис. 1).

Широкий спектр действия Мексикора, способность ингибировать свободнорадикальное окисление липидов мембран и синтез тромбоксана А, лейкотриенов, повышать активность антиоксидантных ферментов, оказывать гиполипидемическое действие, снижать интенсивность ацидоза и активизировать метаболические процессы определили цель настоящей работы: изучить влияние Мексикора на показатели церебральной гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших КЭИ.

Материалы и методы

В комплексном клинико-неврологическом исследовании приняли участие 25 пациентов пожилого и старческого возраста с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), перенесших ИИ (средний возраст 69,3 ± 1,4 лет). Пациенты сопоставимы по возрасту, уровню артериального давления, индексу массы тела, давности ФП, ГБ и ИИ. Ишемический очаг (ИО) локализовался в бассейне внутренних сонных артерий. Диагноз ИИ верифицировали с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Критериями исключения служили: сердечная недостаточность III – IV ФК по NYHA, острый инфаркт миокарда, приобретенные пороки сердца. Всем пациентам проводили общеклинический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. Оценка состояния мозгового кровообращения проводилась по данным ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи на приборе EN VISOR (Philips). Определяли линейную систолической скорости кровотока (ЛССК), индекс резистентности сосудистой стенки (Ri) и пульсаторный индекс (Pi). Обследование проводилось до и после лечения мексикором.

Все пациенты находились на стандартной терапии, включавшей антигипертензивные препараты и препараты для контроля частоты желудочкового ответа (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, -блокаторы) и антикоагулянты/антиагреганты в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП. Пациенты получали мексикор в дозе 4 мл в/в капельно утром и 4 мл в/м вечером в течение 10 дней.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica 6,0. Рассчитывали среднее значение, ошибку среднего и статистическую значимость с помощью параметрического метода (t-критерий Стьюдента) и непараметрического метода (2 Пирсона).

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ состояния мозгового кровообращения у пациентов с кардиоэмболическим инсультом с учетом полушарной локализации ишемического очага (ИО) и у пациентов с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) показал, что у постинсультных пациентов снижена ЛССК в сосудах пораженного и интактного полушарий каротидного бассейна и в отдельных сосудах ВББ (таб. 1 , 2) [6]

Таблица 1. Показатели ЛССК у пациентов, перенесших ишемический инсульт в правом полушарии и у пациентов с ДЭ

Обращает внимание, что у пациентов, перенесших ИИ в правой гемисфере, на фоне снижения кровотока в сосудах каротидного бассейна сохраняется достаточный уровень кровотока в интракраниальных сосудах ВББ (БА, ЗМА), что, вероятно, является проявлением компенсаторного механизма, направленного на поддержание определенного уровня мозгового кровотока у пациентов, перенесших ИИ в правом полушарии. У пациентов с левополушарным инсультом снижение ЛССК отмечается как в сосудах каротидного бассейна, так и в интракраниальных сосудах ВББ (ЗМА, БА), что сужает диапазон компенсаторных возможностей церебрального кровотока у этой категории пациентов.

Таблица 2. Показатели ЛССК у пациентов, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии и у пациентов с ДЭ

Принимая во внимание полушарные особенности действия ноотропных и вазоактивных препаратов на мозговое кровообращение [6], анализ влияния мексикора на церебральную гемодинамику проводился с учетом полушарной локализации ИО. В таб.3 и 4 представлены показатели ЛССК у пациентов с лево- и правополушарным ИИ до и после курсового приема мексикора. Согласно полученным данным Мексикор статистически значимо увеличивает ЛССК в ЗМА пораженного полушария и ВСА интактного полушария и БА как у пациентов с правополушарным, так и с левополушарным ИИ. Однако у пациентов с правополушарным инсультом под влиянием мексикора более выражено повышение ЛССК в ВСА интактного полушария и БА, чем у пациентов с левополушарным инсультом.

Таблица 3. Показатели ЛССК у больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии до и после лечения Мексикором

Таблица 8. Показатели Ri у больных, перенесших ишемический инсульт в правом полушарии до и после лечения Мексикором

Таблица 4. Показатели ЛССК у больных, перенесших ишемический инсульт в правом полушарии до и после лечения Мексикором

Итак, увеличение ЛССК в ЗМА пораженного полушария и БА, а также ВСА интактного полушариячто под влиянием Мексикора у пациентов, перенесших ИИ в каротидном бассейне, свидетельствует об улучшении гемодинамики в ВББ и каротидном бассейне интактного полушария и может рассматриваться как активизация компенсаторных механизмов, направленных на восстановление мозгового кровообращения у этой категории пациентов.

Для пациентов, перенесших ИИ, характерным является повышение периферического сопротивления и снижение эластичности церебральных сосудов. В связи с этим, определяя механизмы влияния метаболических и вазоактивных препаратов на мозговое кровообращение, делается акцент и на анализе изменений показателей периферического сопротивления и эластичности сосудистой стенки.

Установлено, что Мексикор влияет на эластичность отдельных сосудов головного мозга у пациентов, перенесших ИИ. Однако, у пациентов с локализацией ИО в левом полушарии эластичность повышается только в ЗМА интактного полушария. У пациентов с правополушарным инсультом — в СМА пораженного и ЗМА интактного полушарий , что указывает на несколько более выраженное влияние мексикора на эластичность отдельных интрацеребральных сосудов у пациентов с правополушарным инсультом.

Таблица 5. Показатели Pi у больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии до и после лечения Мексикором

Таблица 6. Показатели Pi у больных, перенесших ишемический инсульт в правом полушарии до и после лечения Мексикором

Полушарные особенности влияния Мексикора характерны и для изменения периферического сопротивления у пациентов, перенесших ИИ. У пациентов, перенесших ИИ, Мексикор снижает периферическое сопротивление при локализации ИО в правом полушарии в отдельных сосудах интактного и пораженного полушарий. У пациентов с левополушарным инсультом — только в сосудах интактного полушария. Так, у пациентов с правополушарным инсультом статистически значимо снижается периферическое сопротивление в ОСА, ВСА, ПА, СМА пораженного и в СМА и ЗМА интактного полушария. У пациентов с левополушарным инсультом — БА, ПА и ЗМА интактного полушария.

Таблица 7. Показатели Ri у больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии до и после лечения Мексикором

Таблица 8. Показатели Ri у больных, перенесших ишемический инсульт в правом полушарии до и после лечения Мексикором

ВЫВОДЫ
Таким образом, у пациентов, перенесших ИИ, под влиянием курсового приема Мексикора улучшается эластичность и снижается периферическое сопротивление в отдельных сосудах каротидного бассейна и ВББ. Тип этих изменений имеет полушарные особенности. У пациентов с локализацией ИО в правом полушарии Мексикор снижает периферическое сопротивление в экстра (ОСА, ВСА) интракраниальных (СМА) сосудах каротидного бассейна пораженного полушария в интракраниальных сосудах каротидного бассейна (СМА) и ВББ (ЗМА) интактного полушария. Мексикор повышает эластичность в интракраниальных сосудах каротидного бассейна (СМА) пораженного полушария и ВББ (ЗМА) интактного полушария. У пациентов с локализацией ИО в левом полушарии курсовой прием мексикора снижает периферическое сопротивление и улучшает эластичность только в сосудах ВББ (ОА, ЗМА и ПА).

У пациентов, перенесших КЭИ, в каротидном бассейне под влиянием мексикора улучшается церебральная гемодинамика в ВББ и в каротидном бассейне интактного полушария.

У пациентов, перенесших КЭИ, мексикор снижает периферическое сопротивление и повышает эластичность в отдельных сосудах мозга, и более выражен этот гемодинамический эффект при локализации ИО в правой гемисфере.

У пациентов с локализацией ИО в правом полушарии мексикор снижает периферическое сопротивление и повышает эластичность отдельных сосудах как ВББ, так каротидного бассейна.

У пациентов с левополушарным ИИ мексикор снижает периферическое сопротивление и повышает эластичность только в сосудах ВББ.

Положительное влияние мексикора на структурно-функциональные показатели мозгового кровотока дает основания рекомендовать включение мексикора в комплексную систему реабилитации пациентов, перенесших КЭИ.

ЛИТЕРАТУРА

Бородина В. И., Алехнович А. В., Бородина М. А. Антигипоксанты в клинике внутренних болезней – новый стандарт метаболической терапии // Методическое пособие для врачей. — М., 2007. — 15 с.

Болдина Н. В., Михин В. П., Чернятина М. А. Эффективность некоторых кардиоцитопротекторов у больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. -2008. -№2.-С.18-23.

Воронина Т. А., Островская Р. У. Методические указания по изучению ноотропной активности фармакологических веществ // В кн. Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ. М.: 2005.- с.308-319.

Голиков А. П., Лукьянов М. М., Полумисков В. Ю., Голиков П. П., Давыдов Б. В., Руднев Д. В. Новые возможности лечения и профилактики гипертонических кризов у больных с сочетанием гипертонической болезнью и ишемической болезни сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2005.-№3.-часть 1. С.10-16.

Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта – М.: Медицина, 2003. – 176 с.

Кузнецов В. В., Юрченко Ф. В., Шульженко Д. В., Зазгарская Т. В. Состояние церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга и липидного спектра крови у больных пожилого возраста, перенесших мозговой инфаркт в каротидном бассейне // Психічне здоров’я. — 2009. — №1 (22). — С. 4 – 14.

Кузнецова С.М. Возрастные аспекты реабилитации постинсультных больных // Медична газета „Здоров'я України”. – 2006. - № 23. – С.25

Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление – М.: Реальное время, 2004. – 303 с.

Сернов Л. Н., Смирнова Л. Д., Шапошникова Г. И., Гуранова Н. Н. Клинико-экспериментальное исследование противоишемической и гиполипидемической активности мексикора // Клинические исследования лекарственных средств в России.- 2004.- №1.-С.24-28.

Суслина З. А. Очерки ангионеврологии», М: Издательство «Атмосфера». — 2005. — 386с.

Суслина З.А., Фонякин А.В, Кузнецов Л.А. Кардиоэмболический инсульт: источники и пути профилактики // Атмосфера. Кардиология: Журнал для практикующих врачей. — 2004. — №2.-с.13-16

Руководство по функциональной межполушарной асимметрии. Под ред. В. Ф. Фокин, И. Н. Боголепова, Б. Гутник, В. И. Кобрин, В. В. Шульговский М.: Научный мир, 2009. 836 с.

Фонякин А. В. Кардиальные аспекты патогенеза ишемических инсультов / А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина // Международный неврологический журнал. – 2006. – №7. – С.3-8.

Chalela J. A., Smith T. L. Cardiac complications of stroke. UpToDate 2007 (the literature review for version 15.1).

Fuster V., Rydn L. E., Cannom D. S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. // Circulation. – 2007. – Vol. 116 (7). –P. 257-354.

Goto S., Bhatt D., Rother J. et al. Prevalence, Clinical Profile and Cardiovascular Outcome of Atrial Fibrillation Patients With Aterothrombosis// American Heart Journal, 2008; 156:855-863.

Greenberg D. A., Aminoff M. J., Simon R. P. Clinical Neurology. Fifth edition. New York etc.: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2002. –P.352.

Pauly D. F., Pepine C. J. Ischemic Heart Disease: Metabolic Approaches to Management. // Clin Cardiol, 2004, 27, 439-441.

Sacco R. L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack // Stroke. — 2006. — 37. — Р. 577—617.